一、什么是直腸類癌

　　直腸類癌又稱嗜銀細(xì)胞瘤，發(fā)生于腸黏膜腺體的嗜銀細(xì)胞，約占消化道類癌的17%-25%。因多從黏膜層的下部發(fā)生，早期即延伸至黏膜下，曾歸屬于黏膜下腫瘤，在腸鏡下呈灰白色或黃色質(zhì)地硬隆起型黏膜及黏膜下腫物。本病是一種少見(jiàn)的低度惡性腫瘤，多呈局部性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)而少有轉(zhuǎn)移，并能分泌5-HT，從而引起“類癌綜合征”，其典型癥狀為腹瀉、潮紅、氣喘、紫紺和右心瓣膜病。由于這種細(xì)胞對(duì)銀染有親和力，故又稱為嗜銀細(xì)胞癌。類癌臨床上少見(jiàn)，它可發(fā)生于全身多個(gè)系統(tǒng)，以胃腸道最為常見(jiàn)。直腸類癌占胃腸道類癌的第3位，約14%，且近年來(lái)發(fā)病率有升高趨勢(shì)，這可能與內(nèi)鏡的廣泛開展和對(duì)類癌認(rèn)識(shí)的提高有關(guān)。研究表明，消化道類癌的平均發(fā)病年齡為60.9歲，男性多于女性。由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，相當(dāng)一部分直腸類癌患者無(wú)癥狀，絕大多數(shù)患者是因其他腸道疾病行腸鏡檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病人可能有肛周不適、便秘、大便形狀改變等。隨著腫瘤增大可出現(xiàn)便血、便頻等癥狀，腫瘤增大者破潰后出現(xiàn)排便次數(shù)增加，黏液膿血便，部分肛門有腫物脫出。類癌按其起源可分為前腸、中腸和后腸類癌，起源于后腸的直腸類癌一般不分泌或極少分泌5-HT等活性物質(zhì)，故5-HT及24h5-HIAA水平均在正常范圍。因此，直腸類癌發(fā)生類癌綜合征的可能性也很小。

二、如何對(duì)直腸類癌進(jìn)行臨床診斷

　　直腸類癌多位于黏膜下層及黏膜深層，呈球形或扁豆形，體積較小，直徑一般在1.5cm以下，內(nèi)鏡下無(wú)特征性的表現(xiàn)。亦可見(jiàn)火山口樣隆起，但觸之較硬，直腸類癌的確診有賴于對(duì)瘤體的正確取材及病理活檢，典型的病例可以看到瘤細(xì)胞形成巢狀或假菊花形團(tuán)結(jié)構(gòu)。組織學(xué)上有特征性的形態(tài)變化：瘤細(xì)胞較小，形態(tài)一致，為圓形，核小而規(guī)則。直徑2cm者建議擴(kuò)大切除。值得注意的是類癌常同時(shí)或相繼并有其他腫瘤，故內(nèi)鏡檢查時(shí)不應(yīng)滿足于發(fā)現(xiàn)一種或一處腫瘤，而應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中仔細(xì)檢查，術(shù)后定期復(fù)查期隨訪，以便及時(shí)診治。直腸指檢直腸類癌多位于距肛緣4～13cm腸段的范圍內(nèi)，且大部分位于直腸前壁，距肛緣8cm以內(nèi)者占89.5%～96.1%[2]。因此常規(guī)的直腸指診檢查相當(dāng)重要，當(dāng)指診觸及表面光滑的圓形或是類圓形，可移動(dòng)的黏膜下硬結(jié)，應(yīng)考慮到類癌的可能。

三、直腸類癌如何治療

　　1.腫瘤直徑≤1cm：普遍認(rèn)為<1cm的直腸類癌鮮有淋巴管、固有肌層侵犯或是淋巴轉(zhuǎn)移，這種小的、分化良好的直腸類癌可以通過(guò)內(nèi)鏡或者手術(shù)局部切除。手術(shù)前，腫瘤的確切大小和浸潤(rùn)深度要通過(guò)超聲內(nèi)鏡確定。如果術(shù)前未進(jìn)行分期，約有31.8%～83%的患者手術(shù)后腫瘤切緣的病理檢查為可疑甚至是陽(yáng)性[10-11]。如果在進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)前通過(guò)超聲內(nèi)鏡分期，術(shù)后腫瘤的切緣陽(yáng)性率可降至4.8%～17%[12]。因此，超聲內(nèi)鏡在行直腸類癌局部切除術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。

　　2.腫瘤直徑1～2cm：對(duì)腫瘤直徑為1～2cm的直腸類癌的局部治療一直存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)報(bào)道約17%～81%的直徑1～2cm的直腸類癌會(huì)發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10，17]。在日本，>1cm的直腸類癌遵行與直腸腺癌同樣的手術(shù)原則。因此，1～2cm的直腸類癌也必須行淋巴結(jié)清掃。手術(shù)可行經(jīng)肛或經(jīng)骶局部擴(kuò)大切除術(shù)，若切緣有癌組織，需擴(kuò)大切除范圍，必要時(shí)經(jīng)腹行局部擴(kuò)大切除術(shù)。

　　3.腫瘤直徑>2cm：這部分患者中有60%～80%會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(包括局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)[18]。鑒于此，美國(guó)、日本及歐洲的大多數(shù)臨床醫(yī)師都認(rèn)為>2cm的局限性直腸類癌必須行淋巴結(jié)清掃[17]。手術(shù)時(shí)大多需要經(jīng)腹按直腸癌行根治性切除術(shù)，如前切除術(shù)，腹、會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，后盆腔清掃術(shù)或改良Bacon術(shù)等。位置低者，可經(jīng)肛門切除。當(dāng)腫瘤侵及齒狀線時(shí)考慮行經(jīng)腹、會(huì)陰直腸切除術(shù)。對(duì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者，若局限在肝臟一葉，除切除原發(fā)灶外，可行肝葉切除;若肝臟彌漫性轉(zhuǎn)移，可行肝動(dòng)脈栓塞或肝動(dòng)脈結(jié)扎

四、直腸類癌的預(yù)后

　　傳統(tǒng)上直腸類癌的化療方案和直腸腺癌的方案一致，都是使用順鉑聯(lián)合依托泊苷。但化療和放射治療對(duì)直腸類癌療效甚微，并大大降低患者的生活質(zhì)量。對(duì)直腸類癌首選治療方法是手術(shù)或內(nèi)鏡切除。僅少數(shù)出現(xiàn)類癌綜合征的患者可考慮在切除腫瘤后輔助應(yīng)用受體靶向放射性標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類似劑或干擾素-α，可能對(duì)類癌綜合征的療效較理想。<1cm且無(wú)肌層、血管侵犯，局部淋巴結(jié)陰性的直腸類癌患者治療后5年生存率可達(dá)98.9%～100%，淋巴結(jié)陽(yáng)性但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸類癌患者5年生存率為54%～73%，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的直腸類癌患者5年生存率約15%～30%[17]。近幾年已有文獻(xiàn)對(duì)生存率及腫瘤轉(zhuǎn)移作出新的統(tǒng)計(jì)。Wang等[8]研究發(fā)現(xiàn)，固有肌層是否浸潤(rùn)是決定5年生存率的唯一因素，而腫瘤大小與固有肌層是否浸潤(rùn)密切相關(guān)。Yoon等[9]報(bào)道，隨著腫瘤體積的增大、T分期的增加，以及表現(xiàn)出淋巴、血管或神經(jīng)的侵襲，直腸類癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性也越大，其中TNM分期和淋巴血管的浸潤(rùn)與生存率低直接相關(guān)。直腸類癌是一種潛在的惡性腫瘤，具有生長(zhǎng)緩慢、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，預(yù)后較好。目前越來(lái)越多的直腸類癌能夠在早期通過(guò)內(nèi)鏡檢查而被發(fā)現(xiàn)，而ESD、EMR的應(yīng)用也使類癌內(nèi)鏡下治療的完整切除率和安全性有所提高，并使直腸類癌的復(fù)發(fā)率下降，生存質(zhì)量提高，生存時(shí)間延長(zhǎng)。